(Traducción de María Muñoz Grandes, Vocal de la Junta de FEAP, representante de FEAP en EAP, miembro del Comité de Admisión y Acreditación)
Como uds. saben, el DSM es un componente central en la investigación, educación y práctica de la mayoría de los psicólogos licenciados en los Estados Unidos. Los psicólogos no sólo son consumidores y usuarios del manual, sino también productores de investigacionesaciones importantes acerca de las categorías de trastornos definidas por el DSM y sus correlatos empíricos. Los psicólogos que desarrollan su práctica profesional, tanto en el servicio público como en el sector privado, utilizan el DSM para conceptualizar, comunicar y apoyar su trabajo clínico.
Por estas razones, creemos que las contribuciones de los psicólogos, deberían ser tomadas en cuenta, tanto en el desarrollo y la revisión de los diagnósticos del DSM, no sólo en cuanto los individuos elegidos para participar un comité, sino como una comunidad profesional. Por lo tanto hemos decidido ofrecer la respuesta que sigue sobre el desarrollo DSM-5. Este documento ha sido elaborado con reconocimiento y sensibilidad a la relación larga y congenial existente los psicólogos norteamericanos y nuestros colegas psiquiatras.
Resumen
Aunque admiramos los distintos esfuerzos del Grupo de Trabajo DSM-5, especialmente los de actualizar el manual de acuerdo a las nuevas investigaciones empíricas, tenemos reparos considerables acerca de varios de los cambios propuestos en www.dsm5.org. Como detallaremos más abajo, estamos preocupados por la reducción de los umbrales para múltiples categorías de trastorno, por la introducción de trastornos que pueden conducir al tratamiento médico inapropiado de poblaciones vulnerables, y por propuestas específicas que parecen carecer de fundamentos empíricos. Además, ponemos en duda los cambios propuestos a la(s) definición(es) de trastorno mental que restan énfasis a la variación sociocultural al mismo tiempo que enfatizan la teoría biológica. Teniendo en cuenta la creciente evidencia empírica de que la neurobiología no da cuenta totalmente de la aparición del trastorno mental, y que los nuevos estudios longitudinales revelan los peligros a largo plazo del tratamiento neurobiológico estándar (psicotrópico), creemos que estos cambios representan riesgos importantes a largo plazo para los pacientes/clientes, profesionales, y las profesiones de la salud mental en general.
Dados los cambios que actualmente están teniendo lugar en la profesión y la ciencia de la psiquiatría, y el paisaje empírico en desarrollo que se está conformando, desde el que se dibuja el conocimiento psiquiátrico, creemos que es importante publicar nuestras opiniones en este momento histórico. Como afirmamos en las conclusiones de esta carta, creemos que ya es hora de que la psiquiatría y la psicología colaboren para explorar la posibilidad de desarrollar una aproximación alternativa a la conceptualización del malestar emocional. Creemos que los riesgos que supone el DSM-5, como señalamos mas abajo, subrayan la necesidad de una aproximación descriptiva y empírica que no esté obstaculizada por modelos deductivos y teóricos antiguos.
Presentamos a continuación nuestra respuesta detallada al DSM-5 :
Avances logrados por el Grupo de Trabajo DSM-5
Aplaudimos algunos esfuerzos del Grupo de Trabajo DSM-5, especialmente los esfuerzos por resolver la brecha creciente existente entre el manual actual y el cuerpo cada vez mayor de conocimiento científico acerca del malestar psicológico. En particular, valoramos los esfuerzos del Grupo de Trabajo por resolver las limitaciones en la validez del sistema categórico actual, incluyendo las altas tasas de comorbilidad y los diagnósticos No Especificados, así como la falla taxonómica en establecer ‘zonas de rareza’ entre las entidades de trastornos propuestas (Kendell & Jablensky, 2003). Estamos de acuerdo con la afirmación del grupo de trabajo APA/DSM-5 de que, desde una perspectiva sistémica, “los diagnósticos categóriales del DSM-III con criterios operacionales fueron un avance importante para nuestro campo, pero que ahora nos están suponiendo un onstáculo, ya que el sistema no se ha mantenido al día con las ideas actuales. Los clínicos se quejan de que el actual sistema DSM-IV refleja mal las realidades clínicas de sus pacientes. Los investigadores se muestran escépticos respecto a que las categorías DSM existentes representen una base válida para las investigaciones científicas, y la evidencia que se va acumulando apoya este escepticismo.” (Schatzberg, Scully, Kupfer & Regier, 2009).
Como investigadores y clínicos, valoramos el intento de resolver estos problemas. Sin embargo, tenemos serias reservas acerca de los medios propuestos para ello. Insistimos de nuevo, nos preocupan las consecuencias potenciales del nuevo manual para los pacientes y consumidores; para psiquiatras, psicólogos y otros profesionales; y para forenses, la práctica de seguros ensanidad, y para la política pública. Nuestras reservas específicas son:
Reducción de Umbrales de Diagnósticos
La propuesta de bajar los umbrales diagnósticos es científicamente prematura e implica numerosos riesgos. La sensibilidad diagnóstica es especialmente importante dadas las limitaciones comprobadas y los efectos secundarios de los medicamentos antipsicóticos mas utilizados. Aumentar el número de personas susceptibles de ser incluidas en un diagnóstico, puede conducir a la medicalización excesiva y a la estigmatización del malestar pasajero e incluso normativo. Como sugiere el Presidente del Grupo de Trabajo DSM-IV, Allan Frances (2010), entre otros, la reducción de los umbrales diagnósticos implica el riesgo epidemiológico de gatillar epidemias de falso-positivos.
Estamos especialmente preocupados por:
“Síndrome de Psicosis Atenuada” que describe experiencias comunes en la población general, y que se desarrolló a partir de un concepto de “riesgo” con validez predictiva notablemente baja para la conversión en psicosis plena.
• La propuesta eliminación de la exclusión del duelo de los Trastornos Depresivos Mayores, lo que actualmente evita la patologización del duelo, un proceso de vida normal.
• La reducción en el número de criterios necesarios para diagnosticar el Trastorno por Déficit de Atención, un diagnóstico que ya está sujeto a inflación epidemiológica.
• La reducción en la duración sintomática y en el número de criterios necesarios para el diagnóstico del Trastorno de Ansiedad Generalizada.
Aunque también confiamos en la perspicacia de los clínicos, creemos que la habilidad en la toma de decisiones clínicas no es ubicua entre los profesionales, y lo que es más importante, que no puede prevenir las tendencias epidemiológicas que surgen de los procesos sociales e institucionales. Creemos que la protección de la sociedad, incluyendo la prevención de las epidemias falsas, debe priorizarse por encima de la exploración de nomenclaturas.
Poblaciones vulnerables
Estamos también gravemente preocupados por la introducción de categorías de trastorno que pueden favorecer el riego de un mal uso en poblaciones particularmente vulnerables. Por ejemplo, el Trastorno Neurocognitivo Leve puede ser diagnosticado en los ancianos con un declive cognitivo previsible, especialmente en las funciones de la memoria. Además, los niños y adolescentes serán particularmente susceptibles de recibir un diagnóstico de Trastorno de Desregulación Disruptiva del Estado de Ánimo o de Síndrome de Psicosis Atenuada. Ninguno de estos dos nuevos trastornos propuestos tiene una base sólida en la literatura de investigación clínica, y ambos pueden resultar en tratamiento con neurolépticos que, como sugiere la evidencia creciente , tienen efectos secundarios especialmente peligrosos (ver abajo)–además de una historia de prescripciones inapropiadas a poblaciones vulnerables, como a los niños y a los mayores.
Variación Sociocultural
El DSM-5 ha propuesto cambiar la Definición de Trastorno Mental de modo que el Criterio E del DSM-IV: “Ni el comportamiento desviado (p. ej., político, religioso, o sexual) ni los conflictos entre el individuo y la sociedad son trastornos mentales, a no ser que la desviación o el conflicto sean síntomas de una disfunción”, diga ahora “[Un trastorno mental es un síndrome o patrón comportamental o psicológico] qué no es principalmente el resultado de la desviación o de conflictos con la sociedad.” La última versión falla en afirmar explícitamente que el comportamiento desviado y los conflictos entre el individuo y la sociedad no son trastornos mentales. En cambio, la versión del DSM-5 se centra en si el trastorno mental es “resultado” de la desviación/ los conflictos sociales. Tomada literalmente, la nueva versión de DSM-5 sugiere que el trastorno mental puede ser el resultado de estos factores siempre y cuando no sean la causa “primaria”. En otras palabras, este cambio requerirá que el clínico use una teoría etiológica subjetiva para emitir juicios acerca de la causa de los problemas que se le presentan. También requerirá que el clínico tome una decisión jerárquica sobre la primacía de estos factores causales, lo que a su vez determinará (parcialmente) que pueda decirse o no que el trastorno mental está presente. Dada la falta de consenso sobre las causas “primarias” del malestar mental, este cambio propuesto puede resultar en el etiquetado de la desviación sociopolítica como trastorno mental.
Revisiones a los Grupos Existentes de Trastornos
Varias de las nuevas propuestas con poca evidencia empírica también merecen ser puestas en duda:
• Como se mencionó arriba, el Síndrome de Psicosis Atenuada y el Trastorno de Desregulación Disruptiva del Estado de Ánimo tienen validez diagnóstica cuestionable, y la investigación sobre estos supuestos trastornos es bastante reciente y escasa.
• La revisión propuesta de los Trastornos de Personalidad es confusa. Parece ser un sistema combinado categórico-dimensional complejo e idiosincrásico que se basa sólo vagamente en la investigación científica existente. Es especialmente preocupante que un miembro del Grupo de Trabajo de los Trastornos de Personalidad ha descrito publicamente las propuestas como “una mezcla decepcionante y confusa de innovación y preservación del estatus quo que es inconsistente, falta de coherencia, impracticable, y, en algunas partes, incompatible con los hechos empíricos” (Livesley, 2010), y que, de forma parecida, el Presidente del Grupo de Trabajo del DSM-III Robert Spitzer ha afirmado que, de todas las propuestas problemáticas, “Probablemente la más problemática es la revisión de los Trastornos de Personalidad, donde se han hecho los mayores cambios; y que los cambios no se apoyan, de ninguna manera, en apoyo base empírica alguna.”
• Las Condiciones Propuestas por Fuentes Externas que se están siendo consideradas para el DSM-5 contienen varias categorías de trastorno no fundamentadas y discutibles. Por ejemplo, el “Síndrome de Apatía,” el “Trastorno de Adicción al Internet,” y el “Trastorno de Alienación Parental” prácticamente no tienen base alguna en la literatura empírica.
Nuevo Énfasis sobre la Teoría Médico-Fisiológica
Los avances en neurociencia, genética, y psicofisiología han aumentado significativamente nuestra comprensión del sufrimiento psicológico. La revolución neurobiológica ha sido increíblemente útil para conceptualizar las condiciones con las que trabajamos. Sin embargo, incluso después de “la década del cerebro,” ni un solo marcador biológico (“biomarker”) puede fundamentar con fiabilidad una categoría diagnóstica del DSM. Adicionalmente, los estudios empíricos de la etiología muchas veces son inconcluyentes, en el mejor de los casos apuntan a un modelo de estrés-diátesis con determinantes y correlatos múltiples (y multifactoriales). A pesar de esto, los cambios propuestos para ciertas categorías de trastorno del DSM-5 y para la definición general de trastorno mental acentúan sutimente la teoría biológica. En ausencia de evidencia convincente, nos preocupa que estas reconceptualizaciones del trastorno mental como un fenómeno principalmente médico puedan tener consecuencias científicas, socioeconómicas, y forenses. El nuevo énfasis sobre la teoría biológica puede encontrarse en las siguientes propuestas del DSM-5:
• La primera de las revisiones propuestas del DSM-5 a la Definición de Trastorno Mental transforma el Criterio versátil D del DSM-IV: “Una manifestación de una disfunción comportamental, psicológica, o biológica en el individuo” en un Criterio B recientemente colapsado: [Un síndrome comportamental o psicológico] “Que refleja una disfunción psicobiológica subyacente”. La nueva definición afirma que todos los trastornos mentales representan una disfunción biológica subyacente. Creemos que no hay suficiente evidencia empírica para esta afirmación.
• El cambio en el Criterio H bajo “Otras Consideraciones” para la Definición de un Trastorno Mental agrega una comparación entre los trastornos médicos y los trastornos mentales sin discusión alguna acerca de las diferencias entre los dos. Específicamente, la frase calificativa “No existe una definición que especifique adecuadamente los límites del concepto ‘trastorno mental’” ha sido cambiada a “No existe una definición que especifique adecuadamente los límites para el concepto de bien ‘trastorno mental’ o de ‘trastorno mental/psiquiátrico’.” Esto efectivamente transforma una afirmación hecha con la intención de clarificar las limitaciones conceptuales del trastorno mental en una afirmación que equipara los fenómenos médicos y mentales.
• Estamos perplejos con las propuestas de “Desenfatizar los síntomas que no se pueden explicar por la presencia de una enfermedad médica conocida” en los Trastornos de Síntomas Somáticos y de reclasificar el Trastorno Facticio como un Trastorno de Síntomas Somáticos. El Grupo de Trabajo de los Trastornos de Síntomas Somáticos explica: “… debido al dualismo cuerpo-mente implícito y la poca fiabilidad de las evaluaciones de los ‘síntomas que no se pueden explicar por una enfermedad médica conocida’ estos síntomas ya no se resaltan como características centrales de muchos de estos trastornos.” No estamos de acuerdo con que hipotetizando una explicación médica para estos síntomas se resolverá el problema filosófico del dualismo cartesiano inherente en el concepto de “enfermedad mental.” Mas aún, al unir lo médico-físico con lo psicológico se erradica la base conceptual e histórica para los fenómenos somatomorfos, que son por definición síntomas somáticos que no se pueden vincular con condiciones médicas conocidas. Aunque tal definición parecer otorgar a estos síntomas una fundación médico-fisiológica sólida, creemos que la falta de evidencia empírica que fundamente esta propuesta puede conducir a la confusión del profesional, como también puede hacerlo la la comparación enunciada entre estos desordenes y la investigación sobre cáncer, y enfermedades cardiovasculares y respiratorias.
• La reclasificación propuesta del Trastorno de Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) de los Trastornos de inicio en la infancia, la niñez, o la adolescencia al nuevo grupo “Trastornos del Neurodesarrollo” parece sugerir que el TDAH tiene una base neurológica definitiva. Este cambio, en combinación con la propuesta descrita mas arriba de bajar el umbral diagnóstico para esta categoría, presenta un alto riesgo de exacerbar la actual sobre-medicalización y el actual sobre-diagnóstico de esta categoría de trastorno.
• Una publicación reciente del el Grupo de Trabajo del DSM-5, “la Evolución Conceptual del DSM-5” (Regier, Narrow, Kuhl & Kupfer, 2011), afirma que el objetivo primordial del DSM-5 es “producir criterios diagnósticos y categorías de trastornos que se mantienen al día con los avances de la neurociencia.” Creemos que el objetivo primordial del DSM-5 debería ser mantenerse al día con los avances en todo tipo de conocimiento empírico (p.ej., psicológico, social, cultural, etc.).
Tomados en conjunto, estos cambios propuestos parecen alejarse de la posición “ateórica” de hace 30 años del DSM, a favor de un modelo patofisiológico. Este movimiento parece ignorar el creciente desencanto con las teorías neurobiológicas estrictas del trastorno mental (p.ej., las teorías del “desequilibrio químico” como la teoría dopaminérgica de la esquizofrenia y la teoría serotoninérgica de la depresión), así como el fracaso general del modelo neo-kraepaliniano para validar la enfermedad psiquiatra. O en las palabras del Grupo de Trabajo:
“… la investigación epidemiológica, neurobiológica, intercultural y comportamental básica que se ha realizado desde el DSM-IV ha sugerido que demostrar la validez de constructo para muchas de estas categorías diagnósticas estrictas (tal y como fueron concebidas principalmente por Robins y Guze) permanecerá un objetivo elusivo” (Kendler, Kupfer, Narrow, Phillips, & Fawcett, 2009, p.1).
Por lo tanto creemos que un movimiento hacia la teoría biológica contradice directamente la evidencia de que la psicopatología, en contraposición con la patología médica, no puede reducirse a los indicadores patognomónicos o incluso a biomarcadores múltiples. Mas aún, hay cada vez más evidencia que sugiere que aunque los medicamentos psicotrópicos no necesariamente corrigen los desequilibrios químicos putativos, sí presentan riesgos iatrogénicos importantes. Por ejemplo, los populares medicamentos neurolépticos (antipsicóticos), aunque ayudan a muchas personas en el corto plazo, presentan riesgos a largo plazo de obesidad, diabetes, trastornos del movimiento, declive cognitivo, empeoramiento de síntomas psicóticos, reducción en volumen del cerebro, y tiempo de vida reducido (Ho, Andreasen, Ziebell, Pierson, & Magnotta, 2011; Whitaker, 2002, 2010). De hecho, aunque la neurobiología no explique completamente la etiología de los trastornos definidos por el DSM, la creciente evidencia longitudinal acumulada sugiere que el cerebro se altera drásticamente a través del curso del tratamiento psiquiátrico.
Conclusiones
En suma, tenemos graves reservas acerca del contenido propuesto del futuro DSM-5, y creemos que las nuevas propuestas presentan el riesgo de exacerbar los problemas de larga duración inherentes al sistema actual. Muchas de nuestras reservas, incluyendo algunos de los problemas descritos mas arriba, ya han sido articulados en la respuesta formal al DsM-5 emitida por la British Psychological Society (BPS, 2011) y en la comunicación por correo de la American Counseling Association (ACA) a Allen Frances (Frances, 2011b).
A la luz de las reservas enumeradas arriba sobre los cambios propuestos en el DSM-5, por la presente expresamos nuestro acuerdo con BPS en que:
• “…los clientes y el público en general están afectados negativamente por la medicalización continuada y continua de sus respuestas naturales y normales a sus experiencias; respuestas que sin duda tienen consecuencias de sufrimiento que requieren respuestas de ayuda, pero que no son signos de enfermedades sino de la variación individual.”
• Los diagnósticos putativos presentados en el DSM-V claramente se basan principalmente en las normas sociales, y con síntomas que dependen de juicios subjetivos, con pocas signos físioas confirmatorios o evidencia de causación biológica. Los criterios no están libre de juicios de valor, sino que mas bien reflejan las expectativas sociales normativas.”
• “… los sistemas [taxonómicos] de este tipo se basan en identificar los problemas ubicándolos dentro de los individuos. Esto hace perder el contexto relacional de los problemas y la causación social innegable de muchos de tales problemas.”
• Hay una necesidad de realizar “una revisión de la forma de que se piensa el sufrimiento mental, que empiece con el reconocimiento de la evidencia abrumadora de que el sufrimiento mental se ubica el mismo espectro de la experiencia ‘normal’” y del hecho de que los factores causales respaldados por evidencia convincente incluyen los “factores psicosociales como la pobreza, el desempleo y el trauma.”
• Un sistema empírico ideal de la clasificación no debería basarse en la teoría pasada, sino que “debería proceder de abajo a arriba – empezando con experiencias, problemas, o ‘síntomas’ o ‘quejas.’”
El período actual de desarrollo del DSM-5 puede proveer una oportunidad única para responder a estos dilemas, especialmente dada la voluntad del Grupo de Trabajo de reconceptualizar la arquitectura general de la taxonomía psiquiátrica. Sin embargo, creemos que las propuestas presentadas en www.dsm5.org son más propensas a exacerbar en vez de mitigar estos problemas de larga duración. Compartimos las esperanzas de BPS de una aproximación más inductiva, y descriptiva en el futuro, y nos unimos a BPS ofreciendo nuestra participación y orientación en el proceso de revisión.
Referencias Bibliográficas:
American Psychiatric Association (2011). DSM-5 Development. Retrieved from
http://www.dsm5.org/Pages/Default.aspx
British Psychological Society. (2011) Response to the American Psychiatric Association: DSM-5
development. Retrieved from http://apps.bps.org.uk/_publicationfiles/consultation-responses/DSM-5%202011%20-%20BPS%20response.pdf
Compton, M. T. (2008). Advances in the early detection and prevention of schizophrenia.
Medscape Psychiatry & Mental Health. Retrieved from http://www.medscape.org/viewarticle/575910
Frances, A. (2010). The first draft of DSM-V. BMJ. Retrieved from http://www.bmj.com/
content/340/bmj.c1168.full
Frances, A. (2011a). DSM-5 approves new fad diagnosis for child psychiatry: Antipsychotic use
likely to rise. Psychiatric Times. Retrieved from http://www.psychiatrictimes.com/
display/article/10168/1912195
Frances, A. (2011b). Who needs DSM-5? A strong warning comes from professional counselors
[Web log message]. Psychology Today. Retrieved from http://www.psychologytoday.
com/blog/dsm5-in-distress/201106/who-needs-dsm-5
Hanssen, M., Bak, M., Bijl, R., Vollebergh, W., & van Os, J. (2005). The incidence and outcome of subclinical psychotic experiences in the general population. British Journal of Clinical Psychology, 44, 181-191.
Ho, B-C., Andreasen, N. C., Ziebell, S., Pierson, R., & Magnotta, V. (2011). Long-term
antipsychotic treatment and brain volumes. Archives of General Psychiatry, 68, 128-137.
Johns, L. C., & van Os, J. (2001). The continuity of psychotic experiences in the general
population. Clinical Psychology Review, 21, 1125-1141.
Kendell, R., & Jablensky, A. (2003). Distinguishing between the validity and utility of
psychiatric diagnoses. The American Journal of Psychiatry, 160, 4-11.
Kendler, K., Kupfer, D., Narrow, W., Phillips, K., &
Fawcett, J. (2009, October 21). Guidelines
for making changes to DSM-V. Retrieved August 30, 2011, from
http://www.dsm5.org/ProgressReports/Documents/Guidelines-for-Making-Changes-to-DSM_1.pdf
Livesley, W. J. (2010). Confusion and incoherence in the classification of Personality Disorder:
Commentary on the preliminary proposals for DSM-5. Psychological Injury and Law, 3, 304-313.
Moran, M. (2009). DSM-V developers weigh adding psychosis risk. Psychiatric News Online.
Retrieved from http://pn.psychiatryonline.org/content/44/16/5.1.full
Regier, D. A., Narrow, W. E., Kuhl, E. A., & Kupfer, D. J. (2011). The conceptual evolution of
DSM-5. Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.
Schatzberg, A. F., Scully, J. H., Kupfer, D. J., & Regier, D. A. (2009). Setting the record
straight: A response to Frances commentary on DSM-V. Psychiatric Times, 26. Retrieved from http://www.psychiatrictimes.com/dsm/content/article/10168/1425806
Whitaker, R. (2002). Mad in America. Cambridge, MA: Basic Books. Also see http://www.
madinamerica.com/madinamerica.com/Schizophrenia.html
Whitaker, R. (2010). Anatomy of an epidemic. New York, NY: Random House.
